Entretien avec le Pr. Chloé Bertolus, Cheffe du service de Chirurgie maxillo-faciale, Stomatologie et Chirurgie Orale à la Pitié-Salpêtrière

Chloé Bertolus est professeure des universités – praticienne hospitalière (PU-PH) en chirurgie maxillo-faciale. Ancienne interne des hôpitaux de Paris, elle a été formée en chirurgie générale puis en chirurgie maxillo-faciale, avant de devenir cheffe de clinique-assistante à l’Université Paris 6. Elle est également titulaire d’une thèse de sciences en neurobiologie, témoignant de son double engagement clinique et scientifique.

Nommée PU-PH en 2015, elle a joué un rôle central dans la prise en charge de traumatismes faciaux majeurs, notamment après les attentats de 2015, dont celui de Charlie Hebdo marqué par le témoignage de Philippe Lançon. Ce dernier grièvement blessé, relatera son long parcours de reconstruction faciale dans l’ouvrage Le Lambeau, publié en 2018, offrant un témoignage unique sur la chirurgie reconstructrice et la relation soignant-soigné.

Très investie dans l’enseignement, Chloé Bertolus a été présidente du Collège des enseignants de chirurgie maxillo-faciale de 2017 à 2021. Elle est cheffe de service depuis le 1er janvier 2019.

Son engagement dépasse les frontières nationales : elle participe régulièrement à des missions de reconstruction faciale à l’international, notamment en Jordanie, au Sénégal et en Ukraine, contribuant à la prise en charge de patients victimes de traumatismes, de conflits armés ou de pathologies lourdes dans des contextes sanitaires contraints.

Son parcours illustre un engagement constant au service de la chirurgie reconstructrice, de la transmission des savoirs et d’une médecine profondément humaine. Découvrez son entretien !

 

• Quel est l’état de la chirurgie maxillo-faciale dans le monde et en France ? Quels en ont été les grands tournants ?

La chirurgie maxillo-faciale est née pendant la guerre de 14-18 avec les « Gueules cassées ». Elle est née principalement en France et en Allemagne, les blessés de la Grande Guerre ont permis d’individualiser cette discipline.

Aujourd’hui, la France reste un pays pionnier et reconnu mondialement. Et cela correspond aussi au grand tournant de la discipline historiquement, puisque c’est en France, à Amiens qu’a été réalisée, en 2005 la première greffe de visage au monde par Bernard Devauchelle. Il y a vraiment une très longue histoire de cette discipline dans notre pays, et donc une force de la spécialité.

Les grands tournants, ce sont d’abord ceux de la reconstruction faciale. Comme pour toute chirurgie, il y a eu l’invention des antibiotiques, puis les progrès de l’imagerie. L’invention du scanner a été une merveille pour nous car la face est un ensemble d’os en trois dimensions. Or, les reconstitutions radiographiques qu’on avait en deux dimensions, n’avaient évidemment pas la qualité d’imagerie atteinte avec l’invention du scanner, et par la suite de tous ses dérivés.

Ensuite, dans les années 80, il y a eu l’invention de la technique des « lambeaux libres » avec la capacité à prélever un os, un muscle, une surface cutanée avec sa vascularisation sur une autre parties du corps, pour le transplanter à la tête. On prend par exemple un os avec son artère et sa veine et on vient reformer une « mâchoire » avec cet os, en le sectionnant pour lui donner la bonne forme, par la réalisation d’ostéotomies (on va couper, mettre dans la bonne position, fixer avec petite plaque d’ostéosynthèse). Ensuite, on va brancher cet os sur des branches de la carotide et de la jugulaire, afin qu’il soit vascularisé. Il va ainsi recevoir du sang et ce sang va être ensuite ramené dans les veines. Là où nos maîtres procédaient en 20 étapes par petites greffes de 3 cm, nous pouvons aujourd’hui apporter 25 cm d’os d’un seul coup et « brûler les étapes ».

 

• Quels sont les profils des patients et les principales indications que vous et votre équipe prenez en charge?

Dans ce service au CHU, on réalise tout le spectre de la discipline. Il y a quatre grands piliers :

1. La cancérologie et reconstruction : on enlève une mâchoire ou un orbite atteint par un cancer et on reconstruit immédiatement. Cela représente 10 % de nos patients en nombre, mais une part énorme de notre temps (un bloc peut durer 10 heures).
2. La traumatologie et les urgences : accidents de la route, de trottinette, tentatives de suicide par arme à feu, mais aussi les pathologies infectieuses graves (cellulites).
3. La chirurgie orthognathique : on avance ou recule les bases osseuses du visage pour corriger les malformations ou les problèmes d’occlusion dentaire.
4. Les malformations congénitales chez l’adulte : par exemple l’amélioration esthétique des séquelles de fentes labiales (bec-de-lièvre) opérées durant l’enfance.

S’y ajoutent les chirurgies esthétiques (rhinoplastie, lifting, lipofilling), la stomatologie (glandes salivaires, dents de sagesse) et la pathologie de la muqueuse buccale. Tout part de la bouche et de l’articulé dentaire.

Eh bien oui, c’est tout cela la chirurgie maxillo-faciale !

 

• Quels sont, selon vous, les principaux défis aujourd’hui dans la prise en charge des patients ayant ou allant bénéficier d’une chirurgie maxillo-faciale ?

Le grand défi actuel est que la reconstruction faciale n’est pas « opposable ». Pour le cancer du sein, la reconstruction est un droit. Pour la face, si vous êtes opéré dans un endroit où personne ne sait reconstruire, on vous enlève la mâchoire et on vous laisse comme ça. C’est un drame social : sans visage, les gens n’ont plus de vie, ils ne peuvent plus manger, parler, ni se montrer. Mon défi est que la reconstruction soit systématiquement proposée, que sa possibilité soit systématiquement discutée.

 

• L’aspect psychologique en particulier sur l’image de soi après une chirurgie constitue certainement une étape primordiale dans le processus de réhabilitation, comment l’abordez-vous avec vos patients ?

En cancérologie de la tête et du coup, les gens ne demandent pas « est-ce que ce cancer va me tuer ? », ils ne disent pas « j’en ai pour combien de temps ? ». Ils demandent : « Mais comment je vais manger ensuite ? ». On leur explique alors : « On va reconstruire, on va vous remettre une mâchoire, on ne laisse pas un trou, on fait ça pendant le même temps ». C’est en vérité assez positif comme questionnements : les patients sont tournés vers la vie. Par contre, en chirurgie orthognathique (repositionnement de machoir(s) si mal alignée(s)), c’est plus complexe. Même si les patients désirent l’opération, ils peuvent ne pas se reconnaitre dans la glace au début. J’ai eu une patiente opérée avec succès qui pleurait car elle ne ressemblait plus à sa mère. Il faut un accompagnement psychologique solide, car changer de visage c’est extrêmement troublant.

• Quelles sont les avancées technologiques et/ou diagnostiques et thérapeutiques les plus marquantes dans la chirurgie maxillo-faciale?

L’informatique a tout changé. Notre service a breveté la chirurgie guidée par ordinateur (Image de planification de chirurgie maxillo-faciale 3D), d’après les travaux du Pr. Thomas Schouman. On utilise des logiciels pour segmenter le scanner en 3D, on simule la coupe de l’os, par exemple le péroné, et on fabrique des guides de coupe en plastique et des plaques en titane sur mesure. Au bloc, on pose les guides et tout s’emboîte parfaitement. On a gagné en moyenne 3 heures par intervention grâce à cela.

 

• En tant que centre de référence national, pouvez-vous nous parler des innovations de votre équipe et en particulier un mot sur le projet en lien avec l’IA  « AID-OraL – Artificial Intelligence for Diagnostic of Oral Lesions »

C’est un projet soutenu par la BPI et l’IUC AP-HP Sorbonne Université. « AID-OraL – Artificial Intelligence for Diagnostic of Oral Lesions » c’est un projet lancé dans le service et qui consiste à utiliser notre base photographique de lésions de la muqueuse buccale qui représente plus de 30 000 photographies annotées. Le but est d’entraîner une Intelligence Artificielle à faire de la reconnaissance photo de lésions précancéreuses pour aider les praticiens à diagnostiquer le cancer plus tôt, notamment chez les patients sans facteurs de risque (tabac/alcool). On est actuellement dans la phase de relecture par les experts pour être sûr de ce qu’on fournit à l’IA.

 

• Selon vous, quelles sont les prochaines grandes avancées à attendre dans la recherche sur la chirurgie maxillo-faciale, et leur impact sur la prise en charge et l’accompagnement des patients ?

On fête les 20 ans de la première greffe. Il n’y en a eu que 70 dans le monde. Le problème reste les traitements immunosuppresseurs qui sont trop lourds et provoquent des cancers secondaires. L’avenir est dans l’immunologie pour mieux tolérer ces greffes, ou dans l’ingénierie tissulaire avec le fantasme de « l’imprimante à visage » où l’on créerait tout un visage à partir de cellules souches du patient.

 

• Quels sont plus largement les enjeux sociétaux et économiques ?

La discipline est méconnue et sous-dotée. On ne forme que 25 internes par an en France, c’est trop peu pour les besoins de santé publique. Un autre enjeu est géopolitique : en cas de conflit armé, les blessures de la face sont majeures. Nous sommes allés en Ukraine, ils ne savent pas reconstruire les visages par manque de spécialistes formés. Il faut que les pouvoirs publics ouvrent plus de postes à l’internat, et que cette discipline soit représentée dans toutes les facultés de médecine, ce qui n’est pas le cas actuellement.

 

• Comment l’environnement pluridisciplinaire de l’IUC AP-HP SU permet-il de garantir une prise en charge d’excellence dans le parcours de soins des patients, notamment pour les cas les plus complexes ?

L’IUC AP-HP Sorbonne Universitaire est un support extraordinaire pour l’expansion des idées. En rencontrant des collègues d’autres disciplines qui pratiquent aussi la cancérologie, on observe leurs méthodes et on se demande naturellement comment les adapter à notre propre spécialité. Ce sont ces discussions simples, ces présentations de projets croisés, qui font naître l’innovation.

C’est précisément grâce à cette dynamique que nous avons intégré un projet d’envergure en immunologie pour la transplantation faciale. Aujourd’hui, l’un de nos enjeux majeurs est de trouver des traitements immunosuppresseurs qui ne favorisent pas la survenue de cancers. Si nous y parvenons, nous pourrons envisager la transplantation faciale pour des patients ayant eu un cancer de la face, exactement comme cela se fait déjà pour le foie. C’est en entendant que cela existe ailleurs (cf Pr. Scatton) que l’on se dit : « C’est dans ce sens-là que nous devons chercher. »

Cette force vient aussi du fait que notre activité ne se limite pas à la cancérologie. En côtoyant des immunologistes « généraux » et non uniquement spécialisés en oncologie, nous bénéficions d’interactions qui nous permettent de réfléchir à des projets d’une tout autre envergure pour nos patients.

 

Le mot de la fin
Je vous remercie d’être venu vous intéresser à la chirurgie maxillo-faciale. C’est une discipline souvent méconnue : en général, seuls ceux qui ont eu affaire à nous savent réellement ce que nous faisons. Heureusement pour eux, ils ne sont pas si nombreux, mais beaucoup découvrent avec surprise l’étendue de nos interventions, comme le fait qu’on puisse souffrir d’un cancer de la mâchoire. Mon credo a toujours été de faire connaître cette spécialité passionnante, et ces échanges y contribuent grandement.

 

• Pour aller plus loin : documentaire « Les visages de la guerre » diffusé le jeudi 18  février à 22.35 sur France 2 et sur france.tv. Plus d’informations