Entretien avec la Pr Fabrice Ménégaux, chirurgien spécialisé dans la prise en charge des pathologies endocriniennes à Pitié-Salpêtrière

« Une vie consacrée à la chirurgie endocrinienne et à l’innovation dans les cancers de la thyroïde »

Le Pr Fabrice Menegaux est l’une des figures majeures de la chirurgie endocrinienne en France. Professeur des Universités – Praticien Hospitalier à Sorbonne Université et chef du service de chirurgie générale, viscérale et endocrinienne de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière depuis 2006, il a consacré l’essentiel de sa carrière à la prise en charge des pathologies endocriniennes complexes, en particulier des cancers de la thyroïde.

Il a construit un parcours alliant excellence clinique, engagement universitaire et d’importantes responsabilités de gouvernance au sein de l’AP-HP. Élu à l’Académie nationale de chirurgie, il est aujourd’hui reconnu comme l’un des spécialistes européens de la chirurgie thyroïdienne. Sous son impulsion, le service de la Pitié-Salpêtrière est devenu un centre de référence, réalisant chaque année un volume exceptionnel d’interventions pour cancers thyroïdiens et autres tumeurs endocrines. Il a été précurseur dans la mise en place de Réunion de Concertation Pluridisciplinaire en Oncologie Endocrinienne à la Pitié-Salpêtrière, avec le Pr Laurence Leenhardt. Le Pr Menegaux a également joué un rôle majeur dans le développement de la chirurgie ambulatoire au sein de l’AP-HP. À la Pitié-Salpêtrière, il a contribué à la création et à l’essor de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire (UCA) multidisciplinaire inaugurée en 2018, ouvrant la voie à une évolution majeure des pratiques dans la spécialité, avec succès.

Ses travaux de recherche clinique ont contribué à faire progresser les connaissances sur les facteurs pronostiques des cancers thyroïdiens, les indications des curages ganglionnaires, les récidives tumorales ou encore les stratégies de suivi des patients.

Le Pr Menegaux aura formé plusieurs générations de chirurgiens avec exigence mais toujours dans un climat de bienveillance et est resté simple et accessible. Sa disponibilité et son écoute ont favorisé des échanges spontanés et sincères avec tous, expliquant le respect qu’il inspire de façon unanime auprès de ses collègues.

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1/ Sur les enjeux et les défis actuels

• Après près de 40 ans de carrière, comment analysez-vous l’évolution des indications chirurgicales dans la prise en charge des cancers thyroïdiens ?

« La prise en charge de ces patients est médico-chirurgicale, c’est un élément important. Il y a eu beaucoup d’évolution au cours des dix dernières années sur les pathologies thyroïdiennes. Par exemple, il y a eu une très forte diminution du nombre de thyroïdectomies en France et dans le monde, parce que les indications ont été mieux posées. Notre équipe a été parmi les premières à s’engager dans ce mouvement de désescalade chirurgicale, car nous nous étions rendus compte très vite que nous opérions trop de patients. Ainsi, les indications chirurgicales ont été recentrées essentiellement sur le cancer thyroïdien. En dix ans, Il y a eu une chute de 50 % des thyroïdectomies totales en France et 50 % des patients qu’on opère le sont pour un cancer ou une suspicion de cancer.

La genèse des Réunions de Concertation Pluridisciplinaire (RCP), regroupant les experts de différentes spécialités, impliqués dans la prise en charge de la pathologie thyroïdienne et particulièrement les cancers de la thyroïde a été un vrai moteur dans cette évolution avec l’élaboration de recommandations sur la prise en charge d’un nodule thyroïdien et du cancer thyroïdien.  Plusieurs sociétés savantes se sont ainsi regroupées sous notre initiative : l’Association Francophone de Chirurgie Endocrinienne (AFCE), la Société Française d’Endocrinologie (SFE) et la Société Française de Médecine Nucléaire (SFMN). Cela a abouti fin 2022 et en 2023 à des recommandations françaises qui ont bouleversé la prise en charge de ces pathologies. Là-dessus se sont greffées de nouvelles recommandations américaines, d’un niveau scientifique élevé, confirmant nos recommandations avec une réorientation des patients et une redéfinition de l’étendue de la thyroïdectomie, des curages ganglionnaires, etc. C’est une vraie révolution.

Aujourd’hui, la personnalisation du parcours du patient constitue un point essentiel dans leur prise en charge : il est important de discuter avec les patients des avantages et inconvénients pour aboutir à une décision éclairée et partagée. Il y a six ou sept ans, 80 % des patients opérés ici, à la Pitié-Salpêtrière, avaient une thyroïdectomie totale. A présent ce chiffre est descendu à 50 % avec une meilleure tolérance sur le plan endocrinien.

Sur le plan technique, nous avons totalement abandonné les examens extemporanés pendant l’opération, jugés contre-productifs, au profit d’un diagnostic préopératoire basé sur des classifications bien définies avec l’échographie (classification EU-TIRADS) et la cytologie (classification Bethesda).

Enfin, d’un point de vue pronostique, il est inutile d’enlever toute la thyroïde pour tout patient traité pour un cancer, une lobectomie, éventuellement complétée par un curage, est maintenant le geste de référence pour la plupart des cancers. Mais une thyroïdectomie totale reste indiquée pour les cancers les plus à risque de récidive. Ce qui implique moins de complications et d’effets secondaires avec un meilleur confort endocrinien et une meilleure qualité de vie pour les patients.

2/ Sur les avancées clés

• La chirurgie ambulatoire est devenue un standard de votre service, quelles ont été les étapes clés de cette révolution organisationnelle ?

« L’évolution vers la chirurgie ambulatoire est la grande réussite de notre équipe ! La chirurgie thyroïdienne est exposée à des risques graves par hématome cervical compressif avec asphyxie pouvant mettre en jeu le pronostic vital ou être responsable de complications neurologiques graves. C’est pour cela que pendant longtemps, on a considéré que la thyroïdectomie en ambulatoire était trop dangereuse. Cela a évolué grâce à des études sur les facteurs de risque d’hématomes cervicaux (moins de 1 % des patients), des protocoles de chirurgie plus rapides, et des protocoles d’anesthésie limitant les risques d’hyperpression cervicale postopératoire (poussées hypertensives, toux, vomissements).

À la Pitié-Salpêtrière, 2018 a été une année charnière dans le virage ambulatoire avec la construction d’un bâtiment entièrement dédié à cette activité. Jusqu’en 2018, nous ne faisions pas de thyroïdectomie en ambulatoire et nous avions même publié en 2013 que cette chirurgie nécessitait au moins une nuit d’hospitalisation. Mais dès mai 2018, sur la base des nouvelles connaissances en particulier sécuritaires, nous nous sommes lancés avec de nouveaux référentiels que nous avions défini. Un parcours ambulatoire a pu ainsi être mis en place avec une plateforme ouverte de 7h à 19h, un geste qui dure entre 1h et 1h30, et une surveillance de six heures après la chirurgie des patients dans la structure ambulatoire. Le succès a été rapide, nous avons dû ouvrir une sixième salle. Les patients acceptent très bien l’ambulatoire et ne veulent plus rester à l’hôpital, d’autant que la crise Covid a changé les mentalités. Aujourd’hui, l’ambulatoire constitue la 1^ère proposition opératoire sauf contre-indications ou isolement social, car avoir un aidant à domicile la première nuit est une condition indispensable. Les deux tiers des patients éligibles en bénéficient et dans 95 % des cas, l’anesthésiste valide la proposition faite par le chirurgien.

Les infirmières de coordination (IDEC) sont essentielles dans la gestion de ce parcours ambulatoire. Nous en avons deux pour toute l’activité de chirurgie endocrinienne et digestive, soit plus de 1 200 malades par an. Elles sont en contact direct avec les patients et sont joignables pour la moindre question. »

 

3/ Sur l’avenir de la discipline

• Vers quelles nouvelles pratiques chirurgicales et technologiques nous dirigeons-nous dans les dix prochaines années ?

Les recommandations sont importantes pour ne pas multiplier les examens inutiles. Il y a quand même entre 200 et 400 décès par an en France pour des cancers anaplasiques ou indifférenciés de la thyroïde. Pour dépister précocement les récidives, les RCP d’oncologie endocrinienne sont fondamentales afin d’adapter les traitements, la place de la génétique est alors essentielle ». Les patients doivent être suivis toute leur vie en allégeant la surveillance au fil des ans et des bilans lorsqu’ils sont rassurants.

« Si la chirurgie reste indispensable, l’avenir se tourne vers des alternatives non chirurgicales comme la thermoablation : radiofréquence ou micro-ondes. Pour les petits cancers de moins d’un centimètre, on peut maintenant, dans des cas parfaitement sélectionnés et après validation par une RCP spécifique, détruire la tumeur sans passer par le bloc, sans cicatrice et sans que le patient n’ait besoin de prendre un traitement de substitution d’hormone thyroïdienne à vie.

Après, pour le futur, la génétique va prendre une part croissante afin de mieux sélectionner les patients porteurs d’une forme agressive de cancer thyroïdien, avec un risque élevé de récidive après traitement adapté.

En recherche clinique, nous sommes au même niveau que les États-Unis. La première différence, c’est qu’ils travaillent à partir de données administratives regroupant de nombreux patients mais pour qui les informations sont souvent fragmentaires (données essentiellement sur la mortalité mais pas sur les récidives). La seconde différence, c’est qu’ils utilisent beaucoup plus la génétique sur le nodule. Nous le faisons peu en France car ce n’est pas vraiment remboursé, et cela coûte plusieurs milliers d’euros pour un nodule suspect. La génétique, c’est l’avenir pour sélectionner les patients car un des problèmes, c’est qu’on peut avoir des petits cancers asymptomatiques avec déjà de nombreux ganglions métastatiques, le patient ne sent rien et est en pleine forme. Et pourtant, il a un risque élevé de récidive. A noter que chez l’homme, le diagnostic est souvent plus retardé. Il faut continuer les programmes de recherche clinique avec des bases de données fiables, complétées prospectivement, et travailler au sein d’une équipe médicochirurgicale spécialisée dans ce domaine, chirurgiens, endocrinologues, médecins nucléaires, radiologues et anatomopathologistes.

 

4/ Sur la place et le rôle de l’IUC AP-HP SU

•  Quel a été, selon vous, l’impact de l’IUC sur la structuration et la reconnaissance de votre activité au sein de l’AP-HP ?

« L’Institut Universitaire de Cancérologie AP-HP SU a été le moteur qui nous a permis de structurer nos pratiques et de donner une visibilité majeure à notre activité, laquelle drainait autrefois moins de mécénat que d’autres spécialités. L’IUC est devenu l’interface privilégiée pour diffuser nos recommandations auprès des médecins de ville et des CPTS, et pour porter nos projets de recherche clinique. La journée « Thyroïde et Tumeurs Endocrines », qui en est à sa 16e année, illustre ce lien clé entre l’hospitalo-universitaire et la médecine de ville.  Il permet de transformer notre savoir-faire « artisanal » d’autrefois en une structure institutionnelle solide, protégée et reconnue au croisement de l’Hôpital et l’Université. »

 

Le mot de la fin

• Quel message souhaiteriez-vous transmettre à vos successeurs et à la communauté médicale à l’aube de votre départ ?

« Ma mission, tout au long de ma carrière, a été de défendre une chirurgie réfléchie : un bon chirurgien, c’est celui qui sait poser les bonnes indications. Je suis fier de laisser une équipe composée d’un universitaire, d’un futur universitaire et de cinq praticiens hospitaliers, tous extrêmement compétents. Nous avons bâti un service où la technicité n’est jamais déconnectée de l’humain. Les patients, même ceux habitués aux structures privées, sont très satisfaits de notre prise en charge, car ils se sentent en sécurité, écoutés et soignés par des professionnels empathiques qui maîtrisent parfaitement la désescalade thérapeutique. »