Entretien avec le Pr. Yann Parc, chef du service de chirurgie digestive de l’hôpital Saint-Antoine

« De la génétique à l’immunothérapie : les nouvelles frontières de la chirurgie digestive »

Le Pr Yann Parc est chirurgien digestif, chef du service de chirurgie digestive de l’Hôpital Saint-Antoine — AP-HP — et professeur à Sorbonne Université. Son parcours s’est construit autour d’un même fil conducteur : mieux comprendre, prévenir et traiter les pathologies digestives complexes, en particulier les cancers colorectaux et leurs formes familiales.

Spécialiste de chirurgie colorectale, il s’est très tôt intéressé aux prédispositions héréditaires aux cancers digestifs, notamment la polypose adénomateuse familiale et le syndrome de Lynch. Cette approche, à la croisée de la chirurgie, de la génétique médicale et du suivi au long cours des patients, marque une grande partie de son activité clinique et scientifique. Ses travaux et son engagement portent également sur les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin — MICI — ainsi que sur la prévention et la prise en charge des complications en chirurgie digestive.

Formé à la faculté de médecine Saint-Antoine, il a effectué l’essentiel de son parcours au sein de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, avec une expérience de recherche à la Mayo Clinic, aux États-Unis, consacrée aux cancers colorectaux héréditaires. Depuis près de trente ans, il contribue au développement de cette chirurgie spécialisée et à l’intégration de la génétique dans la prise en charge des cancers digestifs. À l’Hôpital Saint-Antoine, cette expertise collective a contribué à maintenir le service parmi les équipes reconnues au niveau international dans ce domaine.

Le Pr Parc est par ailleurs impliqué dans la gouvernance hospitalière au sein de l’AP-HP, prolongeant son engagement au-delà du soin, de l’enseignement et de la recherche.

 

• Professeur Yann Parc, pour commencer cet entretien, pourriez-vous nous retracer les grandes lignes de votre parcours, vos spécialités et vos thématiques de recherche ?

Je me définis comme un pur produit de l’assistance publique et de la science publique française. J’ai commencé mes études de médecine en 1984 à la faculté Saint-Antoine, et je n’ai plus vraiment bougé depuis ! J’ai fait mon internat à Paris, à l’exception d’une mobilité de 18 mois à la Mayo Clinic aux États-Unis à la fin de mon internat. Là-bas, j’ai travaillé sur les formes familiales de cancers colorectaux et la polypose adénomateuse familiale (PAF).

C’était en 1997, au tout début de la génétique des formes familiales de cancers digestifs. J’ai eu la chance de voir ces travaux de recherche fondamentale trouver immédiatement des applications cliniques. Dès mon retour à Saint-Antoine comme chef de clinique d’abord à chef de service actuellement , j’ai poursuivi  ces travaux sur près de trente ans.

Aujourd’hui, mes spécialités et mes thématiques de recherche principales tournent autour des formes familiales de cancers (polypose, syndrome de Lynch), des cancers du côlon et du rectum, des Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin (MICI), comme la Maladie de Crohn et la Rectocolite Hémorragique, et enfin les complications en chirurgie digestive, pour lesquelles Saint-Antoine est un centre de référence national avec de nombreuses publications d’envergure qui ont eu un impact certain dans leur diminution.

Au-delà de mes activités médicales, je suis assez engagé dans l’organisation de la vie à l’hôpital au niveau du Directoire et de la Commission médicale d’établissement (CME) de l’AP-HP.

 

1/ Sur les enjeux et les défis actuels

• Si on se tourne vers l’avenir de votre discipline, quels sont selon vous les grands défis de la chirurgie digestive ? 

Si on parle d’abord des maladies – principalement le cancer et les MICI –, le grand domaine en forte mutation aujourd’hui est la génétique.

D’abord, la génétique germinale (les prédispositionsgénétiques à des formes familiales de cancer), on découvre tous les jours de nouveaux gènes impliqués. Demain, grâce à l’intelligence artificielle et au machine learning, nous pourrons analyser le génome de manière beaucoup plus fine pour repérer des combinaisons complexes de gènes anormaux ou moins efficients qui prédisposent au cancer, là où on ne cherchait jusqu’ici qu’un gène unique. Le vrai défi clinique avec ces patients à haut risque restera d’ailleurs de réussir à les intégrer durablement dans des protocoles de surveillance.

Ensuite, il y a la génétique somatique (les mutations au cœur même de la tumeur). On comprend de mieux en mieux quelles molécules sont efficaces sur certaines tumeurs en fonction du type de mutation.  Ce qui conforte l’orientation vers des traitements de plus en plus personnalisés.

Enfin, pour les MICI, l’étude du microbiote ouvre un espoir immense pour comprendre les facteurs déclenchants et adapter nos traitements.

• Et sur le plan purement technique et chirurgical ?

Le grand sujet, c’est la robotique. Pour l’instant, c’est un instrument avec lequel on tâtonne encore un peu : il améliore grandement l’ergonomie du chirurgien, mais l’impact net sur les résultats chirurgicaux n’est pas encore aussi probant qu’attendu. Le saut technologique se fera avec l’intégration de la réalité virtuelle dans les robots, par exemple en superposant les images de l’IRM en temps réel pour mieux localiser la tumeur et ses extensions.

L’autre défi technique est en réalité démographique : la population vieillit, les patients survivent à des maladies complexes et arrivent au bloc beaucoup plus fragiles. L’analyse personnalisée des risques devient cruciale. On attend beaucoup des bases de données massives et de l’IA pour nous aider à évaluer précisément la balance bénéfice-risque pour un patient très âgé avant de décider d’une intervention.

 

2/ Sur les avancées clés

• Pour bien comprendre où nous en sommes, jetons un œil en arrière. Comment la chirurgie digestive a-t-elle évolué historiquement pour en arriver là ?

C’est un vaste sujet ! Au départ, il y avait la chirurgie générale, qui englobait tout. Petit à petit, les autres spécialités se sont individualisées : cardiaque, thoracique, vasculaire, l neurochirurgicale… La chirurgie digestive quand à elle s’est spécialisée  plus récemment. Pourtant, elle garde un rôle central en chirurgie générale : dans n’importe quel hôpital, la charnière chirurgicale de garde est l’orthopédie et le digestif. C’est le « chirurgien du mou », celui qui va gérer une grossesse extra-utérine ou une torsion testiculaire si les spécialistes ne sont pas là.

Aujourd’hui, nous allons vers une hyperspécialisation par organe : il y a les chirurgiens hépato-biliaires, œso-gastriques, colorectaux… Les grandes étapes ont été la codification de techniques carcinologiques strictes (comme l’exérèse du mésorectum par le Pr Heald), puis l’émergence de la cœlioscopie mini-invasive, et aujourd’hui le robot.

L’avenir de cette discipline passe impérativement par la prise en charge des patients dans des centres experts. Plus on fait un geste, meilleur on est. Disperser les moyens chirurgicaux lourds sur le territoire pour de simples critères géographiques est une vision anti-scientifique.

• La chirurgie digestive reste-t-elle une spécialité dangereuse ?

Le spectre est extrêmement large. Cela va d’interventions très simples à des procédures extrêmement lourdes comme la transplantation hépatique, la chirurgie de l’œsophage ou du pancréas, qui sont à haut risque de complications. Même la chirurgie colorectale basse présente un taux de complications important. Pour l’œsophage et le pancréas, les taux de mortalité post-opératoire restent inférieurs mais proches de 5 %. Ce n’est pas négligeable.

• Vous évoquiez tout à l’heure la personnalisation des traitements. Assiste-t-on à un changement de paradigme où la chirurgie pourrait parfois devenir optionnelle, notamment grâce à l’immunothérapie ?

C’est une révolution majeure. Historiquement, l’adage voulait qu’une tumeur solide ne puisse jamais guérir sans chirurgie. Cet adage pourrait tomber dans les années à venir entrainant vraisemblablement des modifications des traitements chirurgicaux.

Pour expliquer simplement l’immunothérapie : nos cellules possèdent des marqueurs à leur surface qui indiquent au système immunitaire qu’elles font partie de l’organisme. Les cellules tumorales piratent ce système pour se cacher et éviter d’être détruites. L’immunothérapie vient bloquer ce message de camouflage, permettant à notre propre système immunitaire d’attaquer et de détruire la tumeur.

Dans les tumeurs du rectum, et plus spécifiquement pour un sous-groupe de tumeurs dites « MSI » (instabilité des microsatellites), les résultats sont exceptionnels : les tumeurs disparaissent quasiment tout le temps. Les patients n’ont plus besoin de radiothérapie, et plus besoin d’intervention chirurgicale ! Nous n’en sommes qu’au début, mais nous pouvons désormais guérir certains cancers sans ^« ouvrir ^» le patient.

 

3/ Sur l’avenir de la discipline

• Vous avez mentionné l’Intelligence Artificielle à plusieurs reprises. Comment transforme-t-elle concrètement votre quotidien de médecin et de chercheur ?

Elle ne révolutionne pas encore le geste au bloc, mais elle a changé nos vies au quotidien. Nous utilisons tous régulièrement des outils comme ChatGPT ou des systèmes en open access pour obtenir des résumés rapides de bases de données ou préparer des présentations scientifiques à une vitesse considérable. Évidemment, il faut systématiquement corriger et vérifier, car l’IA commet parfois des erreurs de précision par rapport à un expert, mais c’est une base de travail fantastique.

À court terme, nous attendons de l’IA qu’elle nous aide à mieux informer les patients en y passant plus de temps que nous ne pouvons le faire. En recherche, elle va nous permettre d’analyser des bases de données gigantesques, de générer des « données synthétiques » pour pré-valider des études cliniques, et enfin d’intégrer des systèmes d’alerte ou de sécurité « experts » directement dans les robots chirurgicaux pour éviter les accidents.

 

4/ Sur la place /rôle de l’IUC AP-HP SU -des équipes (Pf, environnement, partenariat, perspectives..)

• Pour conclure, quel regard portez-vous sur le rôle de l’Institut Universitaire du Cancer (IUC) de Sorbonne Université dans ce paysage médical en pleine mutation ?

Son rôle est indispensable. Nous évoluons dans un environnement concurrentiel, et le grand public a parfois une image excessivement favorable des Centres de Lutte Contre le Cancer (CLCC), au détriment des structures universitaires publiques. Or, les CHU traitent beaucoup plus de cancers que les CLCC ! Notre force, c’est que nous ne traitons pas que le cancer : nous croisons nos compétences avec les pathologies inflammatoires ou infectieuses, toutes les autres spécialités d’organe telles que l’onco-cardiologie et la néphro-oncologie, ce qui enrichit nos techniques et nos raisonnements.

L’IUC a ce rôle crucial de montrer à la population que la recherche publique est à la pointe. C’est un formidable outil de synergie : il crée un consortium interdisciplinaire où chirurgiens, oncologues, mais aussi mathématiciens et informaticiens, sociologues, psychologues, patients…etc,  travaillent ensemble. C’est un véritable centre d’amalgame pour des gens issus de domaines très éloignés, mais porteurs d’un même objectif.