Entretien avec la Pre Isabelle Thomassin-Naggara, cheffe du service IRIS – Imageries Radiologiques et Interventionnelles Spécialisées de Tenon

Isabelle Thomassin-Naggara est professeure des universités à Sorbonne Université et praticienne hospitalière à APHP Sorbonne Université en radiologie (PU-PH). Elle exerce à l’hôpital Tenon depuis 25 ans maintenant et au fil de son parcours, elle s’est affirmée sur le plan national et international dans sa spécialité de prédilection, l’imagerie mammaire et gynécologique. sur toutes ses modalités, que ce soit la mammographie, l’échographie, les biopsies, l’IRM, etc. Son parcours et son expertise lui ont fait valoir plusieurs titres et distinctions et a été élue récemment par ses pairs à la présidence du Comité Qualité, Sécurité et Standards (QSSC) de l’European Society of Radiology.

 

Enjeux et défis actuels : de l’imagerie mammaire à la gynécologie

 

• Pouvez-vous nous les particularités de l’imagerie mammaire et gynécologique et nous parler des enjeux et défis non seulement de cette imagerie mais de la radiologie en général ?

L’imagerie mammaire et gynécologique a la particularité de se pratiquer surtout au contact direct de la patiente. En sénologie, le radiologue est le médecin référent pour le dépistage et le diagnostic des maladies mammaires : il fait une consultation avec un examen clinique, il diagnostique avec des images, annonce les résultats et réalise les biopsies quand cela est nécessaire, puisque le sein est un organe facilement accessible. C’est un rôle très clinique, bien loin de l’image technique qu’on se fait parfois d’un radiologue.

En gynécologie, le rôle est plus riche en termes d’analyse d’image avec une pathologie extrêmement variée, une sémiologie complète et complexe, où l’on se sert à la fois de l’échographie pelvienne et de l’IRM pelvienne. L’hôpital Tenon est particulièrement reconnu pour cela, car nous avons été à l’origine de nombreuses descriptions sémiologiques utilisées maintenant au niveau national et international.

Historiquement, cette expertise s’est affirmée avec la première description en IRM de l’endométriose profonde il y a une vingtaine d’années et l’hôpital Tenon continue d’être leader français et européen dans ce domaine. Nous avons rédigé les recommandations de bonnes pratiques en IRM pelvienne chez la femme avec un nouveau score, le dPEI (Deep Pelvic Endometriosis Index), qui est aujourd’hui le score recommandé en France et au niveau européen. Il s’agit d’une classification radiologique basée sur l’IRM pour évaluer la complexité de l’endométriose pelvienne profonde et permet aux radiologues de faire une évaluation standardisée avec une prédiction de la gravité et de la complexité de la maladie permettant une meilleure orientation des patientes au sein des filières d’endométriose, ainsi qu’une meilleure planification du geste chirurgical et des risques de complications.

L’autre domaine dans lequel, notre équipe est leader en imagerie gynécologique, c’est celui des masses ovariennes et annexielles. Notre excellente connaissance de cette pathologie est lié aux demandes systématiques d’ IRM pelvienne pour des patientes qui avaient des masses ovariennes avant la chirurgie de la part nos collègues gynécologues qui nous ont fait confiance. Nous avons ainsi développé une expertise qui nous a permis de développer le score O-RADS IRM, qui permet de catégoriser en cinq niveaux de risque les masses ovariennes. Ce score créé dans le service à l’occasion d’une thèse de médecine, puis validé au niveau européen dans une étude que j’ai conduite sur quinze centres, est aujourd’hui recommandé à l’échelle mondiale, diffusé par l’American College of Radiology. Cela change complètement la prise en charge des patientes, puisqu’une patiente référée pour une chirurgie d’une masse de l’ovaire ou de la trompe doit absolument avoir ce score pour décider s’il faut une prise en charge par un gynécologue non spécialisé  en oncogynécologie ou une orientation dans un centre expert en cas de suspicion de cancer de l’ovaire.

Notre vocation est de ne pas faire des images pour faire des images, mais bien pour impacter la prise en charge des patientes. Nos travaux de recherche sont plutôt cliniques que fondamentaux, avec l’encadrement de nombreux étudiants pour leur thèse de médecine, leur  masters ou leur thèse de sciences ancrés sur des questions très pratico-pratiques. Cette expertise unique fait de Tenon un centre formateur très reconnu en France, accueillant une vingtaine d’internes de Paris, de province, mais aussi de nombreux pays francophones comme le Canada, la Belgique ou la Suisse, et même non francophones avec des résidents d’Amérique du sud très motivés qui apprennent le français avant de rejoindre notre équipe.

 

• Comment l’imagerie s’intègre-t-elle dans la stratégie thérapeutique globale du cancer du sein?

Isabelle Thomassin-Naggara : On ne prend plus en charge et on n’opère plus aucune patiente sans bilan d’imagerie complet, ni sans avoir prouvé par des biopsies la suspicion diagnostique identifiée en imagerie. Aujourd’hui, on ne peut plus conduire une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) sans radiologue compétent en imagerie mammaire.

Le sein est un organe avec, malheureusement, de multiples façons de se transformer en cancer. Cela peut être sous la forme de masses, de microcalcifications, ou de simples rehaussements visualisés lorsque l’on injecte du produit de contraste en IRM ou en mammographie. Ainsi, la diversité des techniques d’imagerie dont nous disposons est extrêmement importante pour détecter toutes les formes et types de cancers. Le radiologue doit synthétiser toutes ces informations issues de ces différentes techniques (mammographie, échographie, IRM, tomosynthèse, angiomammographie) et s’assurer de la parfaite concordance, c’est-à-dire être certain que l’anomalie biopsiée sous échographie correspond bien à l’image vue en mammographie ou au rehaussement vu en IRM.

 

L’approche humaine et la relation avec les patientes

 

• Comment appréhendez-vous la relation et l’accompagnement humain des patientes face à une étape aussi intime ?

La communication est extrêmement importante. D’ailleurs, je préside les Journées francophones de radiologie qui se déroulent ce mois d’ octobre , et le thème principal est « Patient et radiologue, une alliance clé« . Centrer le congrès sur l’importance de la communication est essentiel parce qu’on sait que quand on ne communique pas bien, on soigne moins bien. Pour ces journées, nous avons travaillé avec des associations de patientes pour enregistrer des podcasts expliquant comment elles ressentent les interactions avec le radiologue.

La communication passe d’abord par un temps d’explication, et par l’utilisation d’outils concrets comme des dessins sur les comptes rendus. Les comptes rendus d’imagerie sont souvent compliqués à comprendre, et les schémas aident beaucoup les patientes à appréhender leur maladie et à mieux décider. En effet comme dans l’endométriose, le choix d’opérer ou non doit être une décision partagée entre le médecin et la patiente.

L’interaction patient – equipe de radiologie se fait tout au long de son parcours : Tout commence dès la réception de l’ordonnance ou de l’invitation au dépistage où la peur s’installe. Ensuite, lorsqu’elles arrivent dans le service, faire une IRM peut être anxiogène.Aalors nous avons crée sur APHP Sorbonne Université des vidéos diffusés sur les télévisions des salles d’attente pour les préparer à l’examen et leur donner des recommandations en amont, par exemple si elles sont claustrophobes ou allergiques. L’annonce des résultats demande également une très grande vigilance, car en radiologie on n’a pas toujours le temps d’une consultation classique, il faut donc veiller à le faire dans de bonnes conditions.

Enfin, le radiologue ne fait pas que des images mais réalise aussi des gestes interventionnels c’est pourquoi notre service s’intitule « IRIS » pour Imageries Radiologiques et  Interventionnelles Spécialisées. En effet, nous pratiquons également des gestes interventionnels tels que les biopsies mais aussi des exérèses à visée thérapeutique. Quand on opte pour un geste mini-invasif en radiologie à la place d’une chirurgie, le radiologue agit comme un chirurgien : il explique avant, voit la patiente après, vérifie l’absence de complications, la suit et lui annonce le résultat, ce qui exige de développer de vraies capacités de communication.

 

Les innovations majeures : cryothérapie et intelligence artificielle

 

• Quelles innovations ont le plus transformé ou révolutionné vos pratiques ces dernières années ?

Il y a des innovations sur le plan diagnostique et sur le plan thérapeutique.

Sur le plan thérapeutique, Tenon est leader national et international du développement traitements par le froid appelée la cryothérapie. On la propose aux patientes qui ont une endométriose de paroi, une forme heureusement peu fréquente, comme une alternative de traitement à la chirurgie, qui se fait en ambulatoire sous scanner et échographie. Notre équipe a publié la plus grande cohorte mondiale de cryothérapie de paroi, et le docteur Léo Razakamanansa, MCU-PH dans le service, porte le registre national avec une cohorte de 320 patientes incluses, la plus grande cohorte mondiale à ce jour.

Sur le plan diagnostique, l’intelligence artificielle (IA) révolutionne toute la médecine et la radiologie en particulier. L’IA a pris une grande place dans le dépistage et le diagnostic du cancer du sein. Elle est très utile pour la confirmation de clichés normaux et quand elle dit qu’il n’y a rien sur une mammographie, c’est extrêmement fiable.

Très prochainement, je ne pense pas que l’IA remplacera le radiologue, mais elle permettra d’augmenter la précision de celui-ci en limitant par exemple la nécessité de double lecture comme dans le cas actuellement du dépistage du cancer du sein en France. En effet, grâce à l’IA, tous les clichés jugés normaux par le radiologue et confirmés par l’IA, pourraient être exempts d’une deuxième lecture, ce qui représentera environ 60 % des mammographies, et permettra de gagner un temps précieux face à nos difficultés de démographie médicale.

 

• Quels sont vos projets de recherche et les perspectives pour votre équipe ?

Le service vient de participer à un appel à projets européen, un IHI (Innovative Health Initiative) qui s’appelle « EMBRACE », pour mieux organiser le parcours de soins des patientes atteintes d’endométriose. Tenon sera l’un des leaders du Work Package portant sur l’imagerie pour améliorer la communication entre les patientes, les radiologues et les cliniciens, afin d’accélérer le diagnostic, élément qui reste un écueil majeur de cette maladie.

Dans le domaine de la radiologie interventionnelle, nous allons participer à plusieurs PHRC, notamment sur la cryothérapie pour les cancers du sein. Nous allons évaluer l’intérêt de la cryothérapie couplée à la chimiothérapie en situation néo-adjuvante, mais aussi sa place comme alternative thérapeutique à la chirurgie conventionnelle chez la femme âgée, afin de limiter les risques de morbidités.

 

• Si on se projette dans dix, quinze ou vingt ans, comment imaginez-vous les évolutions de l’imagerie ?

Ce qu’on peut espérer, c’est que l’imagerie ne fasse pas seulement aussi bien qu’aujourd’hui, mais qu’elle fasse plus. L’œil humain ne voit qu’une infime partie de l’information contenue dans une image. Demain, on peut espérer que l’IA soit capable d’être prédictive en plus d’être diagnostique, pour personnaliser les traitements, la prévention et le dépistage.

Par exemple, lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire, le radiologue se base uniquement sur les critères visibles à l’œil nu comme la morphologie ou la vascularisation d’une tumeur, alors que l’IA pourrait permettre d’échantillonner les tumeurs à l’échelle millimétrique, ce que l’anatomopathologie ne fait pas, et d’apprécier leur hétérogénéité de façon plus fine. L’enjeu est d’obtenir des critères prédictifs pour dire si une patiente nécessite un traitement plus ou moins invasif, afin d’avoir un traitement efficace tout en évitant une prise en charge trop lourde et source de complications si un traitement moins lourd est suffisant : c’est ce que  permet la radiomique qui intégrée dans des modèles de deep learning prend un essor rapide à ce jour.

Sur le plan de la prévention et du dépistage, l’une des évolutions attendues est la personnalisation du dépistage du cancer du sein. Aujourd’hui, les modèles de risques basés sur l’IA sont déjà plus performants que tous les outils cliniques et biologiques classiques. On peut imaginer demain qu’une première mammographie définisse le risque propre de la patiente, et qu’en fonction de cela, on décide de ne pas la suivre tous les deux ans mais par exemple tous les quatre ans, ou au contraire de lui prescrire des IRM, pour arriver à un dépistage personnalisé pour chaque femme.

 

L’IUC AP-HP Sorbonne Université : un écosystème multidisciplinaire synergique et dynamisant

 

• Quel est l’apport d’un écosystème comme l’Institut Universitaire de Cancérologie ?

Regrouper sous une entité commune toutes les compétences en cancérologie, c’est-à-dire l’Institut Universitaire de Cancérologie, est extrêmement important. Les idées de recherche et les prises en charge optimales ne peuvent naître que lorsque les équipes travaillent ensemble et apprennent à connaître ce que chacune peut apporter. Cela est extrêmement synergique et dynamisant pour mener des travaux de recherche d’envergure d’autant que nous sommes au sein d’une faculté aux compétences extrêmement avancées en gynécologie cancérologique, en anatomopathologie, en oncologie, en génétique en biologie moléculaire et en radiothérapie…, ce qui crée des échanges très productifs.

 

• Quelle est la place de la formation dans votre service ?

La formation occupe une place importante dans notre service, elle se fait à la fois sur le plan pratique avec les internes et étudiants que nous formons et sur le plan théorique. Personnellement, je suis investie dans plusieurs enseignements nationaux et internationaux. Sur le plan universitaire, nous venons de rouvrir un diplôme universitaire qui rencontre un succès immense cette année, le DU d’imagerie diagnostique et interventionnelle en imagerie de la femme. C’est l’un des DU les plus suivis en France aujourd’hui, avec 190 étudiants préinscrits et plus de 120 personnes sur liste d’attente. Cela montre un vrai besoin, car c’est un enseignement unique en France couvrant à la fois la sénologie et la gynécologie, et c’est devenu une vraie référence pour les radiologues en toute fin d’internat ou déjà dans la vie active.

 

• Un dernier mot sur votre service ?

Ca fait 25 ans que j’y suis. C’est un service extrêmement dynamique, un plateau technique riche composé de trois IRM, trois scanners dont un interventionnel, deux mammographes, six échographes et la radiologie standard. C’est un service très polyvalent où nous avons su développer des pôles d’excellence en imagerie de la femme, ORL, thoracique et urologique.

Cela offre une variété d’enseignements extrêmement bénéfiques pour les jeunes. Lorsqu’ils viennent à Tenon, ils apprennent certes leur surspécialité, mais ils sont aussi exposés à un bassin de population vaste avec des patients présentant des pathologies souvent avancés car possiblement moins bien suivis, ce qui fait de notre stage, un stage très formateur.

La partie interventionnelle, donne, en plus, une richesse peu commune : nous avons ainsi à la fois le diagnostic et l’interventionnel. C’est capital de garder cette mixité, car un radiologue interventionnel est très bon lorsqu’il l’est également en radiologie diagnostique dans sa surspécialité pour bien indiquer un examen et le discuter en RCP. L’unité de ces deux pratiques est essentielle et c’est pour cela que chaque pôle d’excellence a une composante diagnostique et interventionnelle qui travaille main dans la main.